第1希望：
第2希望：
第3希望：
〒
年
月
日
（xxx-xxxx-xxxx）
（xxx-xxxx-xxxx）年
月
日| ドメイン申請書（国内） |
| FAX：045-332-6771（プリントアウトしたものにご記入後、左記へFAXして下さい。） |
| ドメイン属性 | □CO.JP □OR.JP □NE.JP □GR.JP |
| 希望ドメイン名 | 第1希望： 第2希望： 第3希望： |
| 会社名（日本語） | |
| 会社名（英語） | |
| 住所（日本語） | 〒 |
| 住所（英語） | |
| 登記年月日 | 年
月
日 |
| 登記地住所 | |
| 代表者名（日本語） | |
| 代表者名（英語） | |
| 肩書き | |
| 担当者名（日本語） | |
| 担当者名（英語） | |
| 部署 | |
| 肩書き | |
| |
|
| 電話番号 |
（xxx-xxxx-xxxx） |
| FAX番号 |
（xxx-xxxx-xxxx） |
| 申請日 | 年
月
日 |